Ποιες θεραπευτικές δυνατότητες υπάρχουν;

1. Θεραπεία κρίσεων

Δυστυχώς κανένα από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των αλλεργικών επεισοδίων, δεν έχει επίδραση στις κρίσεις αυτές.
Ούτε η κορτιζόνη, ούτε τα αντιϊσταμινικά, ούτε καν η αδρεναλίνη μπορούν να βοηθήσουν.
Το “κλειδί” για τη μείωση της νοσηρότητας του ΚΑΟ κατά την κρίση είναι να σταματήσει η εξέλιξη του οιδήματος για να αποφευχθεί η διαταραχή της φυσιολογικής ζωής του ασθενούς. Η κατ’ επίκληση θεραπεία των κρίσεων είναι πιο αποτελεσματική όταν χορηγείται όσο πιο νωρίς μετά την έναρξη της κρίσης.
Οι θεραπευτικές επιλογές που συνιστώνται για την κατ’ επίκληση θεραπεία των κρίσεων είναι οι εξής:

  • Ενδοφλέβιο συμπύκνωμα αναστολέα C1.
  • Προϊόντα που παράγονται από πλάσμα αίματος (συμπύκνωμα αναστολέα pdC1)
  • Προϊόντα που δεν παρασκευάζονται από πλάσμα αίματος (ανασυνδυασμένο ή συμπύκνωμα αναστολέα rhC1).
  • Αναστολέας καλλικρεΐνης πλάσματος – ecallantide (μη διαθέσιμος στην Ευρώπη)
  • Ανταγωνιστής υποδοχέα βραδυκινίνης - icatibant

Οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της WAO/EAACI για τη διαχείριση του κληρονομικού αγγειοοιδήματος συστήνουν την πρώιμη θεραπεία με ενδοφλέβιο συμπύκνωμα αναστολέα C1, εκκαλαντίδη (μη διαθέσιμη στην Ευρώπη) ή ικατιβάντη (η ένδειξή της αφορά σε χρήση σε παιδιά και ενήλικες) για την επίτευξη καλύτερης ανταπόκρισης σε σχέση με την καθυστερημένη θεραπεία, συχνά με αποτέλεσμα μικρότερο χρόνο για την ολοκλήρωση της ανακούφισης των συμπτωμάτων και μικρότερη διάρκεια του οιδήματος συνολικά. Τονίζουν, μάλιστα, ότι οι κρίσεις ΚΑΟ θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όσο το δυνατόν νωρίτερα, υπογραμμίζοντας ότι η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί με αυτοχορήγηση της θεραπείας (συμπύκνωμα αναστολέα C1 ή ικατιβάντη) [1].

2. Προφυλακτική θεραπεία

Επιπλέον, οι ασθενείς με ΚΑΟ μπορεί να χρειαστούν προφυλακτική θεραπεία. Ο στόχος της προφυλακτικής θεραπείας είναι είτε η μείωση της πιθανότητας οιδήματος σε έναν ασθενή που εκτίθεται σε κάποιον στρεσογόνο παράγοντα ή σε διαδικασία που είναι πιθανό να επισπεύσει μια κρίση (βραχυπρόθεσμη προφύλαξη) είτε η μείωση του συνολικού αριθμού, της σοβαρότητας και της επιβάρυνσης της ποιότητας ζωής εκ των κρίσεων του κληρονομικού αγγειοοιδήματος (μακροπρόθεσμη προφύλαξη) [2].

Η πρόοδος που έχει σημειωθεί στην ανακάλυψη και ανάπτυξη θεραπειών για το ΚΑΟ προσφέρει πλέον την ευκαιρία για ολοκληρωμένα, εξατομικευμένα προγράμματα θεραπείας, επιτρέποντας στους ασθενείς να επιτύχουν την ελάχιστη επιβάρυνση από τις κρίσεις και να μειώσουν, σε βάθος χρόνου, τη συνολική επιβάρυνση εκ της νόσου [3].

2.1. Μακροχρόνια προφυλακτική θεραπεία

Ο πλήρης έλεγχος της νόσου τους, για τους ασθενείς με ΚΑΟ, μεταφράζεται στην απουσία πλέον κρίσεων. Τα τελευταία χρόνια έχουν κυκλοφορήσει αρκετές νέες μακροχρόνιες προφυλακτικές θεραπείες. Αυτές οι θεραπείες μειώνουν σημαντικά τα ποσοστά προσβολής και πολλοί ασθενείς επιτυγχάνουν πλήρη ανταπόκριση. Εκτός από την επίτευξη πλήρους ελέγχου της νόσου, η θεραπεία του ΚΑΟ θα πρέπει να στοχεύει στην ομαλοποίηση της ζωής του ασθενούς. Ο αντίκτυπος της νόσου στη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής είναι πολύ καλά τεκμηριωμένος, όπως και η μείωση της έκπτωσης της ποιότητας ζωής εξαιτίας των σύγχρονων θεραπευτικών επιλογών. Η διαθεσιμότητα των σύγχρονων προφυλακτικών θεραπειών, της εξατομικευμένης διαχείρισης της νόσου και των εργαλείων για τη μέτρηση της έκβασής της σημαίνει ότι ο πλήρης έλεγχος της νόσου συνιστά πλέον μια ρεαλιστική δυνατότητα για πολλούς ασθενείς [1].

Οι ασθενείς με συχνά ή πολύ σοβαρά επεισόδια πρέπει να λαμβάνουν συνεχώς φαρμακευτική αγωγή. Το είδος και η δόση των φαρμάκων, καθορίζεται από τον αλλεργιολόγο.
Η στενή παρακολούθηση των ασθενών με ΚΑΟ που λαμβάνουν συνεχώς αγωγή είναι απόλυτα αναγκαία γιατί η δόση εξατομικεύεται και μεταβάλλεται συνεχώς στη διάρκεια του χρόνου.

Το μονοκλωνικό αντίσωμα lanadelumab συστήνεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες ως πρώτης γραμμής μακροχρόνια προφυλακτική θεραπεία για την πρόληψη των κρίσεων του ΚΑΟ λόγω της αποτελεσματικότητάς του και του γεγονότος ότι χορηγείται υποδόρια [1].
To berotralstat είναι ένας αναστολέας της καλλικρεΐνης του πλάσματος που συνδέεται με την καλλικρεΐνη του πλάσματος και αναστέλλει την πρωτεολυτική της δράση. Συστήνεται ως πρώτης γραμμής μακροχρόνια προφυλακτική θεραπεία για την πρόληψη των κρίσεων ΚΑΟ λόγω της αποτελεσματικότητάς του και του γεγονότος ότι λαμβάνεται από το στόμα [1].
Η χορήγηση αναστολέα C1 προερχόμενου από το πλάσμα συστήνεται επίσης ως πρώτης γραμμής μακροχρόνια προφυλακτική θεραπεία για την πρόληψη των κρίσεων ΚΑΟ [1].

Τα ανδρογόνα είναι ορμόνες που έχουν την ιδιότητα να ελαττώνουν τη συχνότητα των επεισοδίων. Το σκεύασμα που χρησιμοποιείται συχνά είναι η νταναζόλη.
Η μακροχρόνια χορήγησή τους μπορεί να έχει κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες, που έχουν σχέση με την ορμονική τους δράση και την ηπατοτοξικότητά τους (βλάβη στο συκώτι).
Η ανάπτυξη αντρικών χαρακτηριστικών του φύλου καθιστά προβληματική τη χορήγησή τους στις γυναίκες. Αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη και καλό είναι να αποφεύγονται αποφεύγεται στα παιδιά. Συστήνονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες μόνο ως δεύτερη γραμμή θεραπείας [1].

Οι αντιινοδωλυτικοί παράγοντες (ουσίες που παρεμβαίνουν στο μηχανισμό της πήξης του αίματος), είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν ανδρογόνα (π.χ. παιδιά, έγκυες γυναίκες κ.λ.π.) ή όταν τα ανδρογόνα έχουν παρενέργειες.

2.2 Βραχυπρόθεσμη προφυλακτική θεραπεία

Επειδή, οι οδοντιατρικές και οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να προκαλέσουν κρίσεις αγγειοοιδήματος, η προφύλαξη πριν τις επεμβάσεις αυτές είναι απαραίτητη. Η ιδανική επιλογή είναι η χορήγηση συμπυκνωμένου C1 inh, μερικές ώρες πριν. Για τους ασθενείς υπό μακροχρόνια θεραπεία, πρέπει να αυξάνεται η δόση των φαρμάκων που λαμβάνουν μερικές μέρες πριν την επέμβαση.


Βιβλιογραφία
[1] Maurer M, Magerl M, Betschel S, Aberer W, Ansotegui IJ, Aygören-Pürsün E, Banerji A, Bara NA, Boccon-Gibod I, Bork K, Bouillet L, Boysen HB, Brodszki N, Busse PJ, Bygum A, Caballero T, Cancian M, Castaldo A, Cohn DM, Csuka D, Farkas H, Gompels M, Gower R, Grumach AS, Guidos-Fogelbach G, Hide M, Kang HR, Kaplan AP, Katelaris C, Kiani-Alikhan S, Lei WT, Lockey R, Longhurst H, Lumry WB, MacGinnitie A, Malbran A, Martinez Saguer I, Matta JJ, Nast A, Nguyen D, Nieto-Martinez SA, Pawankar R, Peter J, Porebski G, Prior N, Reshef A, Riedl M, Ritchie B, Rafique Sheikh F, Smith WR, Spaeth PJ, Stobiecki M, Toubi E, Varga LA, Weller K, Zanichelli A, Zhi Y, Zuraw B, Craig T. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022 Jan 10. doi: 10.1111/all.15214. Epub ahead of print. PMID: 35006617.

[2]. Busse PJ, Christiansen SC, Riedl MA, Banerji A, Bernstein JA, Castaldo AJ, Craig T, Davis-Lorton M, Frank MM, Li HH, Lumry WR, Zuraw BL. US HAEA Medical Advisory Board 2020 Guidelines for the Management of Hereditary Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Jan;9(1):132-150.e3. doi: 10.1016/j.jaip.2020.08.046. Epub 2020 Sep 6. PMID: 32898710.

[3]. Bork K, Anderson JT, Caballero T, Craig T, Johnston DT, Li HH, Longhurst HJ, Radojicic C, Riedl MA. Assessment and management of disease burden and quality of life in patients with hereditary angioedema: a consensus report. Allergy Asthma Clin Immunol. 2021 Apr 19;17(1):40. doi: 10.1186/s13223-021-00537-2. PMID: 33875020; PMCID: PMC8056543.